肥厚性心肌病

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指南丨如何评估不同人群的心律失常风险国际 [复制链接]

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6月15日,欧洲心律协会(EHRA)、美国心律学会(HRS)、亚太心律学会(APHRS)、拉丁美洲心律学会(LAHRS)四大组织联合发布了心律失常风险评估专家共识,概述了识别心律失常风险较高人群的最佳方法。共识全文发表于EPEuropace杂志,以下为该共识部分要点。

评估心律失常风险有哪些常用工具?

(一)心电图(包括心电监测)

1.所有已知或疑似心脏病患者都应进行12导联心电图检查。2.对于遗传性高风险综合征患者,包括长QT综合征(LQTS)、短QT综合征、Brugada综合征和致心律失常性心肌病(ACM),12导联心电图可提供诊断和预后信息,因此,这部分患者应进行12导联心电图检查。3.LQTS、ACM、肥厚型心肌病、儿茶酚胺敏感性多形性室速、已知或疑似心脏病患者,均应进行运动心电图检查。4.动态心电图显示的非持续性室速证据,可为缺血性心肌病、ACM和肥厚型心肌病患者提供预后信息,因此,应进行动态心电图检查。5.信号平均心电图和QRS波碎裂可能有助于ACM的诊断、Brugada综合征的风险评估。(二)影像学检查1.对于心脏性猝死的一级预防以及结构性心脏病的风险评估,应通过超声心动图测得射血分数,也可以使用磁共振成像或心脏CT。2.心脏磁共振成像有助于评估心脏病的室速风险,以及有无疤痕或心肌炎症。3.心脏正电子发射断层扫描可用于评估无冠心病患者的室性心律失常风险,以及有无疤痕或心肌炎症。(三)有创电生理检查晕厥合并既往心梗或其他瘢痕相关疾病的患者,若无创检查无法解释晕厥病因,应进行有创电生理检查。(四)植入式心脏设备1.埋藏式心电循环记录仪(ILR)适用于病因不明、不常复发晕厥患者的评估,尤其是在动态监测结果不确定的情况下。2.对于晕厥及符合高危标准的患者,如果综合评估并未查明晕厥病因或给出特定的治疗,并且没有植入ICD或起搏器一级预防的适应证时,需要植入ILR。3.对于心悸、头晕、晕厥前期、频发室早/非持续性心动过速的患者,以及疑似房颤、房颤导管消融术后的患者,可考虑植入ILR。(五)可穿戴设备结合临床实践以及医生的综合判断,可穿戴设备可以提供有助于疾病检测和管理的信息。(六)生物标记物、组织和遗传学1.可致室性心律失常和心脏性猝死风险增加的遗传性心律失常患者,应考虑进行基因检测。2.钆对比剂延迟强化的MRI检测纤维化和瘢痕,可能有助于评估房颤患者和心肌病患者的心律失常风险。3.血浆NT-proBNP水平可能有助于鉴别不同房颤负荷的患者。4.血浆CRP或其他炎症标志物可能有助于风险评估,识别房颤风险增加的个体,以及识别高度心房纤维化的个体。

如何评估特定人群的房颤风险?1.在心衰患者中,应仔细评估可导致房颤风险增加的临床特征;对于植入心脏设备的心衰患者,应经常询问或远程监测设备存储的心律失常发作情况,以便诊断房颤和及早管理;超声心动图可用来识别房颤风险增加的心脏特征。2.在肥胖、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停或结构性心脏病患者中,应评估临床危险因素,识别房颤事件及其并发症。3.对于进行过心脏手术的患者,建议术后4~7天进行心电监测。4.对于隐源性卒中患者,应首先进行脑部磁共振弥散加权成像检查;发生隐源性卒中后,通过更长时间和更复杂的监测,更容易检测出房颤。长期心电监护技术,如远程心电监护、心脏事件记录仪或ILR可增加某些隐源性卒中患者的房颤检出率。应考虑使用ILR检测某些房颤高危患者的房颤发生情况,包括老年人、有心血管危险因素或合并症的患者。5.对于长期参加耐力训练并有心律失常症状的运动员,建议进行房颤筛查;房颤风险评估包括运动时长和强度。6.患有某些遗传性心律失常综合征的患者,其房颤发生风险更高,通过症状驱动的监测或定期监测,可使患者受益。有房颤风险的患者,应进行症状驱动的无创监测,无症状患者应定期无创监测。

如何评估房颤患者的不良结局风险?

(一)卒中/短暂性脑缺血发作/认知障碍风险

1.建议基于危险因素评估房颤患者的卒中风险。

2.怀疑有认知功能障碍的患者,应进行认知功能评估。

3.认知功能评估包括多个方面,使用现有工具进行认知障碍筛查只是其中一部分。

(二)左心耳封堵术或结扎术后卒中/短暂性脑缺血发作风险

1.术后6周、必要时1年进行经食管超声心动图检查,有助于检测封堵器械周围是否存在残余分流、结扎不完全或器械相关血栓,以识别卒中风险较高的患者。

2.既往卒中/短暂性脑缺血发作、持续性房颤、左室射血分数(LVEF)较低、瓣膜疾病、过早停用抗凝药等临床情况,可能有助于决策器械相关血栓的影像学检查。

3.在评估封堵器周围血流方面,多排螺旋CT和心脏CT血管造影的价值与经食管超声心动图相当。

4.外科手术封堵或切除左心耳后,影像学检查有助于发现残余心耳,以及结扎后是否存在残余渗漏,指导抗凝治疗决策。

(三)心衰风险

1.心衰患者应筛查房颤,因为合并两种疾病时,心血管不良结局风险明显增加。

2.房颤患者应定期超声心动图检查和心律监测,评估是否出现房颤诱发的心肌病,并进行风险评估,将其作为房颤患者随访的一部分。

(四)死亡风险

患者的临床特征,包括高龄、认知功能障碍或痴呆、糖尿病、高血压、既往卒中、血管性疾病、心衰等,应作为预测房颤患者高死亡风险的重要指标。

(五)导管消融术后不良结局风险

1.由于发生神经、胃肠道、心脏、血管和外周并发症的风险较高,接受导管消融术的房颤患者,应在术后30天内严格监测。

2.与普通人群相比,WPW综合征患者患房颤的风险较高,因此,这部分患者在导管消融术后随访,可能会使患者获益。

如何评估特定人群的室性心律失常风险?

1.对于缺血性心脏病患者,对室速/室颤的缺血性心肌病基质和缺血触发因素,可选择冠脉造影、功能性缺血评估。

2.对不符合ICD植入适应证的非缺血性心脏病患者,若要进一步评估风险,可考虑MRI、电生理检查。

3.患有先天性心脏病的儿童患者,心室负荷过重、手术疤痕、心室功能障碍和既往传导障碍是室速的危险因素。

4.患有先天性心脏病的成人患者,手术时年龄较大、血流动力学状况不佳和QRS时间延长是室性心律失常的最常见危险因素;法洛四联症及左室流出道缺损矫正术后容易出现室速。法洛四联症患者中,残余血流动力学病变和心室功能不全是室速或心脏性猝死的最重要危险因素。

5.对于原发性遗传性心律失常和心肌病患者,应综合临床表现、家族史和无创诊断检查,进行危险分层。

6.在致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者中,猝死抢救过来、持续性心律失常和严重的右室左室功能障碍是心源性死亡的高危因素。不建议ARVC患者进行高强度或耐力锻炼。

7.Rassi评分可用于评估Chagas病患者的死亡风险。合并晕厥和束支传导阻滞的Chagas病患者,有创电生理检查有助于评估持续性室性心律失常的风险。如果可行,考虑使用对比剂延迟强化的心脏MRI,评估心律失常基质,作为心肌病患者危险分层的一部分。

如何评估室性心律失常的不良结局风险?

1.心衰风险:频发无症状性室早、LVEF正常、心脏大小正常的患者,应定期(每6个月)监测室早负荷和LVEF。室早负荷超过20%,室早相关性心肌病风险较高;室早负荷低于10%,室早相关性心肌病风险较低。

2.死亡风险:每位患者都应评估心脏性猝死风险,并将其作为连续变量;因风险类型和严重性可能会随时间而改变,应进行动态个体化风险评估。

3.导管消融术后不良风险:心肌病的病因和严重程度,以及室速消融后心律失常是否可诱发,可用于判断导管消融术后室速复发的风险。

来源JensCosedisNielsen,Yenn-JiangLin,MarcioJansendeOliveiraFigueiredo,etal.EuropeanHeartRhythmAssociation(EHRA)/HeartRhythmSociety(HRS)/AsiaPacificHeartRhythmSociety(APHRS)/LatinAmericanHeartRhythmSociety(LAHRS)expertconsensusonriskassessmentincardiacarrhythmias:usetherighttoolfortherightout
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