肥厚性心肌病

注册

 

发新话题 回复该主题

结合病例看临床冠心病诊断容易出现的四大误 [复制链接]

1#
北京酒渣鼻医院那个好 http://baidianfeng.39.net/a_wh/210117/8598818.html
点击上方“好医术心课堂”可以订阅

世界卫生组织将冠心病分为5大类:无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。

本文,我们对心绞痛和心肌梗死二者作简要阐述。

冠心病的诊断:理论有依有据

1、心绞痛的诊断:典型的心绞痛症状和下述某一项结合:

1)发作时ECG动态改变(心电图诊断冠心病的重点);

2)负荷试验阳性;

3)心绞痛发作;

4)冠脉CT;

5)冠脉造影。

其中典型劳力性心绞痛的特点可总结为:“saves”,具体含义见下图:

因此,我们可以根据“saves”这一单词快速记住,但临床运用时,很多患者属于不典型症状,故而我们容易走进误区,详情请浏览下文。

2、急性心肌梗死的诊断(至少具备以下2条):

1)缺血性胸痛的临床病史;

2)心电图的动态演变;

3)心肌坏死的血清心脏标志物浓度的动态改变(此项为确诊的重要指标)。

冠心病诊断四大误区:且行且当心

1

对不典型胸痛的临床表现认识不足,造成漏诊

常见的误诊情况表

2

对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎,造成误诊

1)心脏神经官能症或更年期综合症:年轻或中年妇女,常有短暂的心前区刺痛

2)急性心包炎:特别是急性非特异性心包炎

3)肥厚型梗阻性或非梗阻性心肌病

4)消化系统疾病:反流性食管炎、食管裂孔疝等

5)老年性钙化性主动脉瓣狭窄:心搏出量减少,冠脉灌流不足

6)带状疱疹:先疼痛,后出疹,早期确诊困难

3

对辅助检查未能正确分析应用,尤其ECG,造成误诊

1)非特异性ST-T改变:忽视动态变化,特别是短期内的改变;

2)早复极综合征:ST段呈J点抬高或弓背向下抬高,常发生在年轻男性,一般心电图没有大的动态变化,可通过查心肌酶学(结果是阴性)来予以鉴别;

3)心肌肥厚:继发性ST-T改变,可呈现典型的缺血性心电图,通过心脏彩超可发现心肌肥厚;

4)束支阻滞:继发ST-T改变,往往很难鉴别,需要和既往的图片进行对照;

5)心脏神经官能症:可出现广泛导联ST-T改变,随着患者症状和情绪的改变,心电图也会有相应的改变,我们需要通过症状、病史加以影像学辅助来进行判断。

4

对特殊疾病认识不足,造成误诊

1)肥厚型心肌病:类似心绞痛症状,ECG可有ST-T改变,UCG有助于鉴别,典型的可通过心脏彩超来鉴别,像心尖部肥厚等不典型的心肌病就需要我们仔细探查辨别,尤其是冠脉造影已经排除心肌缺血的情况下;

2)肺栓塞:近年来已经成为常见病,表现为明显胸痛,咳嗽、咳血,多有静脉血栓栓塞症病史,典型ECG变化出现晚、临床较少见到。胸片、肺通气灌注、超声心动图、肺血管CT等有助于鉴别。

结合以下病例,警惕诊断误区

病史资料

患者,男,69岁,以心功能不全首诊入院,既往无心绞痛发作,且从未诊断过冠心病。冠脉造影证实为3支病变,左室EF下降为38%。植入支架后症状明显改善。考虑诊断:冠心病

病史资料

患者,男,65岁,劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天,在外院诊断为冠心病、心绞痛。经休息、吸氧、静滴硝酸甘油24小时后病情无好转,疼痛阵发性加重,时有恶心、呕吐,遂转入我院。查体:T37.5℃,P98次/分,BP/85mmHg,心肺(-),腹肌紧张,右上腹压痛,莫非氏征(+),ECG示STⅡ、Ⅲ、aVF水平下移0.75~1.0mv,T波低平。血常规示WBC9.8×/L,N0.75,腹部B超示胆囊增大,囊壁增厚,无结石影像。UCG未发现器质性病变。考虑诊断:急性胆囊炎?

病史资料

患者,男,56岁,间断胸闷、胸疼半年入院。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示STV1~V5下移0.05mv,无明显动态变化。冠脉造影未发现异常。考虑诊断:高血压

病史资料

患者,男,55岁,阵发性胸闷、胸痛7年加重5天入院。7年来劳累后胸闷、胸痛,休息后缓解。诊断为冠心病,心绞痛,长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近5天来发作频繁,有时休息时出现胸痛。查体:BP/75mmHg,心界向左下扩大,心音有力,胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音。辅助检查:ECG示TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF平坦或倒置,STV3~V5下移0.1~0.2mv,T波倒置,多次复查均为上述表现。UCG提示肥厚性梗阻型心肌病,给予地尔硫卓、美托洛尔,症状缓解。考虑诊断:肥厚型梗阻型心肌病

阅读完以上四大病例,相信会对这四大诊断误区会有更加深刻的理解。

说明

本文来源:医学界

如果你想把你的临床诊断,治疗或用药经验,与更多的心血管同道交流分享,让更多的人看见你,更多的人获益,欢迎投稿给我们!医无止境,我们的每一份付出都会以另一种方式被这个世界铭记。

投稿邮箱:carina.wang

haoyishu.org

点击“阅读原文”,

分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题